Dans cet article, je vais aborder le thème de la proprioception. C’est un terme couramment utilisé, souvent associé au simple fait d’utiliser une surface instable, mais la réalité est plus complexe. En effet, derrière ce terme, se cache une physiologie complexe, dont il faut maîtriser les bases afin de comprendre cette notion et de pouvoir la mettre en application de la manière la plus intéressante et pertinente possible.
1. La proprioception en théorie
1.1 Une définition de la proprioception [1,2,3]
Le terme « proprioception » est souvent très mal utilisé, notamment quand il est employé en tant que synonyme de kinesthésie, position des articulations, somatosensation, équilibre et stabilité articulaire réflexe…
Cependant, la proprioception représente les informations afférentes provenant de zones périphériques internes du corps qui contribuent au contrôle postural, à la stabilité articulaire, au mouvement automatique ainsi qu’à la planification et à la stratégie motrice. En pratique, c’est la capacité de reconnaître et de localiser le corps par rapport à sa position et à son orientation dans l’espace.
La proprioception implique d’avoir connaissance, de manière consciente ou inconsciente de la position d’une articulation (on parle de joint position sense JPS), du mouvement d’une articulation (kinesthésie), de la force musculaire utilisée ou encore de l’effort. Elle est traitée à tous les niveaux du système nerveux central et est intégrée à d’autres informations somatosensorielles, visuelles et vestibulaires avant d’aboutir à une commande motrice finale coordonnant les schémas d’activation des muscles squelettiques.
Ne pas confondre proprioception et somatosensation :
Contrairement à la proprioception, le terme « somatosensoriel » (ou somatosensation) est plus global et englobe toutes les informations mécanoréceptives, thermoréceptrices et relatives à la douleur provenant de la périphérie. Une appréciation consciente des informations somatosensorielles conduit à des sensations de douleur, de température, des sensations tactiles (contact, pression…) et les sensations conscientes de la proprioception. L’appréciation consciente de la proprioception est un sous-composant de la somatosensation et, par conséquent, les termes ne doivent pas être utilisés de manière interchangeable.
Schéma récapitulatif :
1.2 Le rôle de la proprioception dans le contrôle sensorimoteur [4,5]
Un petit point sur le terme « sensorimoteur » [4]:
L’expression «système sensorimoteur» a été adoptée par les participants à l’atelier de 1997 organisé par la Fondation pour la médecine sportive et visant à décrire les composants d’intégration et de traitement sensoriels, moteurs et centraux impliqués dans le maintien de l’homéostasie articulaire lors de mouvements corporels (stabilité articulaire fonctionnelle).
Le contrôle sensorimoteur fait référence au contrôle par le système nerveux central (SNC) du mouvement, de l’équilibre, de la posture et de la stabilité des articulations. En effet, pour qu’une action motrice soit effectuée de manière adaptée, il faut des informations intactes et bien intégrées de la part de tous les systèmes sensoriels, en particulier des systèmes visuel, vestibulaire et somatosensoriel, ainsi qu’une bonne proprioception.
Le rôle de la proprioception :
Le rôle des informations proprioceptives dans le contrôle moteur peut être divisé en 2 catégories.
La première catégorie concerne le rôle de la proprioception par rapport à l’environnement externe, où elle va permettre d’ajuster les programmes moteurs lors de perturbations ou de changements imprévus dans l’environnement externe. Bien que la source de cette information soit très souvent associée à une saisie visuelle, il existe de nombreuses circonstances dans lesquelles la saisie proprioceptive est plus rapide, plus précise ou les deux à la fois.
La deuxième catégorie concerne la planification et la modification des commandes motrices générées en interne. En effet, avant et pendant le déroulement d’une commande motrice, le système de contrôle moteur doit prendre en compte la position actuelle et les modifications de positions des articulations impliquées. Pour cela, la proprioception est le meilleur fournisseur d’informations au système de contrôle moteur, qui va permettre le bon déroulement du mouvement et la connaissance de la position segmentaire. La proprioception est transmise à tous les niveaux du SNC, où elle fournit un composant sensoriel unique pour optimiser le contrôle moteur. De plus, le système de contrôle moteur doit considérer les multiples mouvements se produisant à la fois comme une fonction directe de l’activation musculaire et indirectement de la dynamique intersegmentaire (le mouvement d’une articulation induisant le mouvement d’une autre).
Lors des mouvements, la proprioception est importante pour :
- Le choix de la stratégie motrice
- Le contrôle par réaction
- Le contrôle anticipatif et la planification motrice. Lors de la planification d’un mouvement, des images visuelles sont utilisées pour créer un modèle de l’environnement dans lequel le mouvement se produira. La proprioception est essentielle lors de l’exécution du mouvement pour mettre à jour les commandes anticipées dérivées de l’image visuelle.
- La régulation de la raideur musculaire, afin de jouer des rôles spécifiques en matière d’acuité du mouvement, de stabilité des articulations, de coordination et d’équilibre
- Effectuer des mouvements automatiques
- Elle est importante également après un mouvement pour la comparaison du mouvement réel avec le mouvement prévu, ainsi que pour le mouvement prévu fourni par la copie de référence.
1.3 Les propriocepteurs [1,3,4]
La proprioception est le produit des informations sensorielles fournies par des terminaisons nerveuses spécialisées appelées « mécanorécepteurs », qui sont des transducteurs convertissant les stimuli mécaniques en potentiels d’action pour les transmettre au SNC. Ces mécanorécepteurs contribuant spécifiquement à la proprioception sont appelés « propriocepteurs » et on les retrouve dans les muscles, les tendons, les articulations et leurs tissus environnants, la capsule articulaire, les fascias et les couches profondes de la peau.
Les différents types de récepteurs
Les fuseaux musculaires, présents dans tous les muscles squelettiques parallèlement aux fibres musculaires extrafusales sont considérés comme la source de proprioception la plus importante. Ils sont très sensibles et leur densité varie dans tout le corps, reflétant différentes exigences fonctionnelles. Les muscles sous-occipitaux du cou ont une densité exceptionnellement élevée de fuseaux musculaires, censés refléter le rôle unique de la colonne cervicale dans le contrôle des mouvements de la tête et des yeux. La sensibilité des fuseaux musculaires est ajustée via l’innervation des extrémités polaires des fibres musculaires intrafusales par des motoneurones gamma.
Les propriocepteurs articulaires ont longtemps été considérés comme des «détecteurs de limite», stimulés aux extrêmes de l’amplitude articulaire. Cependant, il est maintenant connu que ces propriocepteurs apportent leur contribution à toutes les amplitudes articulaires dans des conditions de charge faible et élevée, stimulant les fortes décharges du fuseau musculaire et sont donc essentielles à la stabilité articulaire.
Les récepteurs des tissus ligamentaires et capsulaires sont au nombre de quatre. Cependant, on décrit surtout les récepteurs de Ruffini qui sont les plus fréquemment décrits. Ils sont considérés comme se comportant à la fois comme récepteurs statiques et dynamiques, en raison de leurs caractéristiques à faible seuil et à adaptation lente. Les caractéristiques des corpuscules de Pacini, qui s’adaptent rapidement et à bas seuil, font que ces derniers sont exclusivement classés comme récepteurs dynamiques. Ces tissus contiennent également des terminaisons analogues à des organes du tendon de Golgi et des terminaisons nerveuses libres.
Voir article sur les automassages pour en savoir plus sur les récepteurs. : https://mickaelclement.com/sport/prevention-douleurs-depaules-partie-2-auto-massages/
Il est fort probable que l’importance relative de chaque récepteur varie en fonction de chaque mouvement ou tâche, ou des deux. De plus, les preuves solides suggérant que le SNC détermine l’apport proprioceptif des populations de récepteurs (codage d’ensemble) ne peuvent être ignorées.
Tableau récapitulatif des mécanorécepteurs :
Tableau récapitulatif des rôles des différents récepteurs :
1.4 La transmission des information proprioceptives et le rôle des propriocepteurs [4]
Les informations proprioceptives sont traitées au niveau de la colonne vertébrale, du tronc cérébral et des centres corticaux supérieurs, ainsi que des noyaux cérébraux sous-corticaux et du cervelet. L’information est principalement transmise, via plusieurs voies ascendantes, à la médulla et au thalamus, puis au cortex somatosensoriel (proprioception consciente) ; ou via le noyau de la colonne vertébrale jusqu’au cervelet (proprioception inconsciente).
Les propriocepteurs permettent au SNC d’avoir un schéma corporel actualisé avec une connaissance des propriétés biomécaniques et spatiales du corps.
1.5 Les causes de l’altération de la proprioception [4]
La douleur :
En cas de douleur, la proprioception peut être perturbée en raison d’une altération de l’activité réflexe et de la sensibilité du système du fuseau gamma-musculaire via l’activation de nocicepteurs. La douleur peut également influer sur la perception du corps au niveau central, et sur la réorganisation du cortex somatosensoriel. Ainsi, la douleur peut influencer négativement la proprioception au niveau du système nerveux central et périphérique.
Les épanchements articulaires :
Un épanchement articulaire est un gonflement de la capsule articulaire. Ils sont fréquents après une lésion articulaire aiguë, et peuvent persister pendant une période prolongée. Les épanchements articulaires peuvent entraîner une inhibition importante des muscles et peuvent également, même en absence de douleur, altérer de manière significative la proprioception des membres.
Les traumatismes :
A la suite d’un traumatisme, on a souvent une perturbation des tissus musculo-squelettiques et des dommages concomitants avec notamment la destruction de mécanorécepteurs innervant ces tissus. Après la disparition de la douleur et du gonflement, la perte de tissu musculo-squelettique et de ses mécanorécepteurs est associée à une altération persistante de la proprioception.
La fatigue :
La fatigue musculaire implique plusieurs changements périphériques et centraux, notamment une altération de l’état métabolique, des schémas d’activation musculaire ainsi qu’une décharge du fuseau neuromusculaire et des réflexes rachidiens, et une perception accrue de l’effort. Un phénomène courant après un travail physique ou un exercice physique dur (en particulier un entraînement excentrique) est l’expérience de maladresse et de difficulté à effectuer des tâches de motricité fine. Cela a été confirmée par plusieurs études démontrant une proprioception avec facultés affaiblies. Ainsi, il y a un risque accru de blessure pendant et après un travail physique épuisant, comme chez les athlètes et d’autres professions physiquement exigeantes.
De plus, des effets délétères sur la proprioception ont également été rapportés en association avec des affections telles que l’hypermobilité et la sténose articulaire locales et générales.
Exemples de pathologies d’épaules qui influent sur la proprioception [6,7,8] :
Une déchirure de la coiffe des rotateurs provoque une altération de la proprioception de l’épaule avec une perte de sens de la position articulaire, en rapport avec la sévérité de la déchirure. Les déficits de proprioception sont d’autant plus importants que le bras est en élévation, augmentant les risques de conflits et la douleur.
Il a aussi été montré que les personnes atteintes d’un conflit sous-acromial ont un déficit de proprioception sur l’épaule atteinte mais, aussi sur l’épaule saine.
On retrouve aussi des altérations de la proprioception à la suite de luxation d’épaule dont les conséquences sur les ligaments, la capsule ou les muscles affectent la saisie des informations. Les déficits de proprioception peuvent entraîner une diminution du contrôle neuromusculaire, ce qui peut entraîner un déséquilibre musculaire et une instabilité articulaire. Les micro-blessures résultant d’une instabilité articulaire peuvent aggraver ces déficits de proprioception. Ce cercle vicieux peut être un facteur dans l’apparition de douleurs chroniques à l’épaule et du taux élevé récurrent de luxation de l’épaule.
A savoir : Les instabilités d’épaules sont d’origine ligamentaire ou due à une désynchronisation musculaire.
1.6 Les conséquences de la modification de la proprioception [4]
Sur le court terme :
À court terme, une proprioception perturbée est susceptible d’avoir une influence néfaste sur le contrôle moteur feedback et feedforward ainsi que sur la régulation de la rigidité musculaire. Cela peut expliquer des symptômes cliniques tels que la perturbation de l’équilibre et la maladresse dans les troubles musculo-squelettiques. De plus, ces perturbations peuvent également expliquer divers dysfonctionnements sensorimoteurs comme la réduction de la transmission aux neurones moteurs alpha, la perturbation de la stabilisation réflexe de l’articulation, l’augmentation du balancement postural dans les tâches d’équilibre et l’augmentation des erreurs dans les tâches d’acuité visuelle des mouvements. Une altération de la proprioception est également susceptible d’être impliquée, ainsi que de multiples autres mécanismes, dans les adaptations neuromusculaires que l’on trouve couramment dans les troubles de la douleur.
Sur le long terme :
À long terme, l’altération de la proprioception et l’altération subséquente de la production motrice du SNC et la protection musculaire déficiente des tissus articulaires peuvent être associées à un risque physiopathologique lié à un risque accru de lésions et de récidives mais aussi à la persistance de troubles douloureux, y compris l’apparition et la progression de troubles secondaires, comme de l’arthrose.
La diminution de la performance musculaire, due à la modification des informations fournies par les mécanorécepteurs des structures lésées au SNC, est associée à l’apparition et à la progression de l’arthrose des articulations périphériques chez l’homme. De plus, une mauvaise proprioception peut également augmenter le risque de blessure. Par ailleurs, on sait que l’entraînement à but d’amélioration de la proprioception a été associé à une réduction du risque de blessure. Ainsi, les interventions ciblant la proprioception sont pertinentes à la fois pour la prévention et la réhabilitation des troubles musculo-squelettiques.
A savoir : Le feedforward ou contrôle prédictif décrit les actions intervenant lors de l’identification du début d’un événement ou d’un stimulus imminent. Le feedback ou contrôle rétroactif décrit une action se produisant en réponse à la détection sensorielle d’un événement ou d’un stimulus sur le système.
1.7 Améliorer la proprioception
Les effets de la thérapie par l’exercice sur la proprioception [3,4,9]
Bien que tout exercice stimule les propriocepteurs, on sait que différents exercices solliciteront de manières différentes le système nerveux et que les modifications neuronales diffèrent selon les phases d’apprentissage. Par exemple, on a constaté que l’entraînement, à viser d’amélioration des performances musculaires, induisait l’angiogenèse avec une augmentation du flux sanguin dans le cortex moteur et améliorait les réflexes de la colonne vertébrale, alors que les tâches d’habileté motrice pouvaient avoir de préférence des effets plastiques à des niveaux plus élevés du SNC.
A savoir : Certaines études suggèrent que l’entraînement en performance musculaire, c’est-à-dire que s’il est effectué sans difficulté motrice, n’améliore pas la proprioception de manière significative, cependant, plusieurs autres études ont démontré des améliorations proprioceptives avec ce type d’exercice.
De plus, il existe des études sur la performance musculaire rapportant une proprioception améliorée dans les exercices de mise en charge (chaîne cinétique fermée) par rapport aux exercices sans portance (chaîne cinétique ouverte), tandis que d’autres rapportent des effets égaux. En pratique, il est probable qu’une approche combinée de divers exercices soit nécessaire pour obtenir des résultats optimaux. En raison d’effets de spécificité, les exercices devraient de préférence ressembler à des activités fonctionnelles.
Il a été prouvé que les exercices de renforcement de la coiffe des rotateurs et des muscles scapulothoraciques n’améliorent pas la JPS chez les sujets en bonne santé, mais l’améliore chez les sujets souffrant de blessures comme un syndrome de conflit d’épaule et les patients présentant une luxation postérieure de l’épaule. Par conséquent, étant donné que la douleur et l’épanchement chroniques peuvent influencer la JPS de manière centrale et périphérique, en réduisant la douleur et en diminuant les symptômes avec des exercices, JPS peut restaurer chez les patients souffrant de blessures à l’épaule. Des travaux futurs sont nécessaires pour étudier le mécanisme d’amélioration de la JPS chez les patients et pour déterminer si le mécanisme d’amélioration provient de la rééducation du système sensorimoteur.
La réduction des causes d’inhibition de la proprioception :
Le travail en endurance de force des muscles autour de l’articulation, permettrait d’augmenter le seuil avant la fatigue et de réduire les effets négatifs de la fatigue, et donc d’augmenter la proprioception.
A savoir : Dans le cas d’un déficit de proprioception déjà présent, le travail doit se faire sans douleur, sans provoquer d’épanchement et sans provoquer de fatigue intense.
L’augmentation de l’information somatosensorielle :
Il faut stimuler les fuseaux neuromusculaires qui sont considérés comme les propriocepteurs les plus puissants, il faut donc effectuer des mouvements actifs. De plus, les organes tendineux de Golgi sont également des mécanorécepteurs puissants et sensibles aux forces générées par les mouvements actifs. Ainsi, tout exercice actif peut être considéré comme un « entraînement proprioceptif ».
L’entraînement à la motricité implicite et explicite :
Les méthodes de formation visant spécifiquement à améliorer la proprioception implique généralement des exercices d’acuité spécifiques ciblant la position articulaire, la kinesthésie, la force, ou un travail sur système dynamique instable pour travailler l’équilibre, la coordination et la stabilité dynamique dans le but d’entraîner simultanément plusieurs composants du système de contrôle sensorimoteur. Le point commun entre ces exercices est qu’ils impliquent l’apprentissage d’une motricité explicite ou implicite.
Les exercices explicites visant des mouvements précis peuvent présenter des similitudes avec un apprentissage séquentiel moteur impliquant principalement le système corticostriatal (ganglions de la base) ; tandis que les exercices implicites, impliquant un système instable, impliquent principalement le système cortico-cérébelleux (proprioception inconsciente) par le biais d’une adaptation motrice due à l’environnement intrinsèquement en changement. L’entraînement des habiletés motrices explicites, telles que les tâches de repositionnement précises, s’est avéré avoir un effet préférentiel sur la réorganisation du cortex moteur du SNC par rapport à l’entraînement en performance musculaire (réalisé sans implication des habiletés motrices) de la même partie du corps. Ces modifications plastiques incluent des augmentations de la synthèse des protéines, de la synaptogenèse et de la réorganisation de la carte. Elles sont étroitement liées à l’amélioration des performances des tâches.
L’entraînement implicite à la motricité, comme sur une surface ou un objet instable, implique un certain degré d’incertitude et, par conséquent, une entrée sensorielle continue, un traitement du système nerveux central, ainsi que des actions et réactions motrices pour ajuster les commandes motrices. Des études neurophysiologiques ont démontré des adaptations centrales à plusieurs niveaux dues à des exercices utilisant des surfaces instables, notamment une augmentation de l’activité cérébelleuse et sous-corticale en combinaison avec une diminution de l’excitabilité du réflexe spinal et de l’activité corticale, et que ces adaptations sont spécifiques à une tâche.
Une conclusion commune lors de la formation initiale instable aux tâches est la co-activation accrue des agonistes et des antagonistes, liée au niveau d’instabilité. Cela augmente la stabilité des articulations, mais aussi l’effort et l’énergie. Au fur et à mesure que l’entraînement progresse, l’activité musculaire diminue en raison de l’adaptation du feedback et du contrôle anticipé. Il a été suggéré que cet effet d’apprentissage se produit en partie dans la construction par le SNC d’un modèle avancé interne utilisé dans le contrôle anticipé pour minimiser les erreurs de mouvement et l’effort tout en maintenant la stabilité, et que les afférences du fuseau musculaire contribuent à la prédiction des futurs états cinématiques en agissant comme modèles sensoriels internes. Le contrôle par feedback, y compris les réponses à long retour de latence, s’adapte également en fonction du contexte et des exigences de la tâche à mesure de l’apprentissage.
La pondération sensorielle :
Il semblerait que le SNC pondère les entrées proprioceptives de différentes parties du corps en fonction des conditions de la tâche. Par exemple, lors d’une tâche d’équilibre debout, sur une surface molle par rapport à une surface dure, les fuseaux musculaires du bas de la jambe (triceps sural) ont moins d’importance, tandis que la proprioception des muscles lombaires gagne en importance. Cette pondération immédiate peut s’expliquer par des informations moins fiables sur le fuseau musculaire provenant des muscles de la cheville ou par le passage d’une stratégie de cheville à une stratégie de hanche.
Quelques considérations cliniques de la thérapie par l’exercice :
Tout exercice actif activera les propriocepteurs, mais différents exercices activeront différemment les propriocepteurs et les niveaux spécifiques du SNC, ce qui aura des conséquences pour la personne. Cliniquement, une approche combinée est nécessaire mais l’accent doit être mis sur les exigences fonctionnelles de l’articulation ou de la zone du corps, sur le niveau fonctionnel individuel et sur les capacités, ainsi que sur les exigences spécifiques de la vie quotidienne de la personne, y compris le travail, le ménage et les loisirs, le temps d’activité…
2. La proprioception en pratique
On va maintenant passer à la pratique, et pour cela, je vais vous présenter une petite liste d’exercices pour développer votre proprioception. Le but est de vous montrer différentes manières de travailler : chaîne ouverte, chaîne fermée, en association avec un travail de la coiffe des rotateurs ou de stabilité, ainsi qu’un travail du gainage…
Choisissez les modalités en fonction de vos besoins (sport, travail…).
2.1 Travail en chaîne ouverte
Les exercices en chaîne ouverte se caractérisent par des forces de distraction et de rotation, la promotion d’une base stable, la déformation des mécanorécepteurs articulaires, l’accélération concentrique et la décélération excentrique [3].
Exercices avec élastique :
Pensez à bien faire des protractions/rétractions de scapula lors de l’exécution du mouvement. Vous pouvez amener le bras devant vous ou au-dessus de vous. Cet exercice va permettre de solliciter aussi les rotateurs latéraux d’épaule.
Exercice avec haltère :
Allongez sur le dos, saisissez un haltère ou une kettlebell et amenez le bras en direction du plafond. Pensez à bien faire des protractions/rétractions de scapula lors de l’exécution du mouvement.
Vous pouvez aussi le faire en position de fente ou debout.
Vous pouvez aussi le faire comme précédemment, avec un élastique.
Exercice avec petite balle :
Allongé sur le ventre, mettez l’épaule en abduction et en rotation latérale et lâchez et récupérez la balle.
2.2 Travail en chaîne semi-fermée
Exercice avec ballon :
Face à un mur, enfoncez le ballon dans le mur (activation du dentelé antérieur) et faites des mouvements de haut en bas, sur les côtés, en diagonal, des cercles…
Démarrez avec le ballon en position basse et pour augmenter la difficulté vous pouvez le placer de plus en plus haut. Vous pouvez aussi vous mettre sur la pointe des pieds ou d’un seul pied pour augmenter la difficulté.
2.3 Travail en chaîne fermée
Les exercices en chaîne fermée se caractérisent par des forces de compression plus importantes, une congruence articulaire, une diminution du cisaillement, une stimulation des mécanorécepteurs et une stabilisation dynamique accrue [3].
Au niveau de l’épaule, comme la charge est généralement axiale et provoque une compression de l’articulation, on pense que les exercices en chaîne fermée favorisent la co-contraction de la coiffe des rotateurs et des muscles scapulothoraciques, et facilitent les intrants de la proprioception. Si le segment distal est placé sur une surface instable, l’exercice déclenchera également une rétroaction et des mouvements correcteurs directs [3].
Exercice de proprioception associé à du gainage :
En position de planche, allez toucher votre épaule droite avec votre main gauche et inversement.
En position de gainage à 4 pattes, tendez le bras droit puis gauche devant vous.
Vous pouvez augmenter la difficulté de différentes manières :
- Limitez le nombre de contact au sol (passez de 2 pieds à 1 pied)
- En mettant des surfaces instables (bosu, ballon, Swiss Ball…) sous les pieds et/ou les mains.
- En ajoutant des mouvements dynamiques (pompes…)
- En ajoutant des résistances élastiques… Dont vous pouvez changer le sens de la résistance (de face, de côté…)
- En ajoutant des mouvements dynamiques (tirages, poussés…) avec des résistances élastiques…
A savoir : Le fait de mettre les mains en supination en fait plutôt un exercice en chaîne ouverte.
BIBLIOGRAPHIE
[1] Riemann BL, Lephart SM. The sensorimotor system, part I: the physiologic basis of functional joint stability. J Athl Train. 2002 Jan;37(1):71-9. [2] Salles JI, Velasques B, Cossich V, Nicoliche E, Ribeiro P, Amaral MV, Motta G. Strength training and shoulder proprioception. J Athl Train. 2015 Mar;50(3):277-80. [3] Lin YL, Karduna A. Exercises focusing on rotator cuff and scapular muscles do not improve shoulder joint position sense in healthy subjects. Hum Mov Sci. 2016 Oct;49:248-57. [4] Röijezon U, Clark NC, Treleaven J. Proprioception in musculoskeletal rehabilitation. Part 1: Basic science and principles of assessment and clinical interventions. Man Ther. 2015 Jun;20(3):368-77. [5] Clark NC, Röijezon U, Treleaven J. Proprioception in musculoskeletal rehabilitation. Part 2: Clinical assessment and intervention. Man Ther. 2015 Jun;20(3):378-87. [6] Gumina S, Camerota F, Celletti C, Venditto T, Candela V. The effects of rotator cuff tear on shoulder proprioception. Int Orthop. 2019 Jan;43(1):229-235. [7] Sahin E, Dilek B, Baydar M, Gundogdu M, Ergin B, Manisali M, Akalin E, Gulbahar S. Shoulder proprioception in patients with subacromial impingement syndrome. J Back Musculoskelet Rehabil. 2017;30(4):857-862. [8] Anderson VB,Wee E. Impaired joint proprioception at higher shoulder elevations in chronic rotator cuff pathology. [9] Domingues M. 16 Proprioception and shoulder rehabilitation in young athletes. http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2015-095576.16
