Dans ce nouvel article de la série des Physio Updates, je reviens sur le concept du « conflit sous-acromial », afin de le mettre à jour à l’aide des connaissances scientifiques actuelles. En effet, ce concept est utilisé pour expliquer énormément de douleurs et de blessures à l’épaule que ce soit chez les patients sportifs ou non, mais est-il encore d’actualité ?
1. Description [1]
Le conflit d’épaule est un concept développé par Neer en 1972, expliquant qu’il existe une compression des tissus mous (notamment du tendon du supra-épieux et de la bourse sous-acromiale) entre la face inférieure de l’acromion (l’articulation acromio-claviculaire ou encore le ligament coraco-acromial) et la tête humérale, notamment lors des mouvements d’élévation du bras. Selon Neer, il serait responsable de 95% des déchirures de la coiffe des
rotateurs. Actuellement, on estime qu’il représente environ 48 % de toutes les plaintes concernant l’épaule.
C’est un concept largement adopté par les professionnels de santé tels que les chirurgiens, les médecins du sport et les kinésithérapeutes.
Retour sur l’anatomie :
Pour être plus précis, l’espace sous acromial contient :
- Les tendons de la coiffe des rotateurs,
- Le tendon de la longue portion du biceps brachial,
- La capsule articulaire de l’épaule,
- Le ligament gléno-huméral,
- le ligament coraco-huméral,
- La bourse sous-acromiale.
2. Les informations qui remettent en question ce concept [1]
Même si ce concept est intuitif, je vais vous montrer qu’il a cependant quelques limites. En effet, si 95% des atteintes de la coiffe des rotateurs sont dus à un conflit entre l’acromion et la tête humérale, cela devrait entraîner une abrasion de la face supérieure du tendon du supra-épineux. Cependant, les études nous montrent que c’est surtout la face inférieure du tendon du supra-épineux qui est atteinte. De plus, on sait maintenant que le contact entre les structures osseuses en amplitude maximale est physiologique et n’est donc pas forcément douloureux ou symptomatique.
3. L’étude des structures de l’épaule
3.1 Retour sur la coiffe des rotateurs [1,2]
Le tendon du supra-épineux :
Le tendon du supra-épineux est renforcé dans sa partie supérieure par des fibres denses, épaisses et entrecroisées, qui en font un réel ménisque actif. Par ailleurs, les fibres latérales inférieures ont une section transversale plus petite que celles du côté supérieur. Les fibres inférieures sont donc 2 fois moins résistantes à la traction que les fibres supérieures. On comprend donc bien avec ces données anatomiques et biomécaniques pourquoi ce sont les fibres inférieures qui sont le plus souvent blessées. On peut rajouter à cela, que le tendon est peu innervé et donc peu responsable de douleur.
Le lien entre coiffe des rotateurs et douleur :
Les tendons de la coiffe des rotateurs jouent un rôle dans la génération de la douleur par un mécanisme indirect où certains peptides ou transmetteurs produits par le tendon dégénéré déclenchent une réponse à la douleur à partir des fibres de la bourse, des ligaments de l’articulation et de la capsule articulaire. Ils ne sont donc pas des responsables directs de la douleur. Il n’y a pas de relation directe entre la présence d’une déchirure de la coiffe des rotateurs et la présence de la douleur. Les patients présentant de grosses déchirures de la coiffe des rotateurs peuvent ne pas ressentir de douleur, tandis que certains patients présentant de petites déchirures peuvent ressentir une douleur intense.
3.2 Retour sur l’acromion [1,2,3]
L’acromion est une partie osseuse appartenant à la scapula. Il existe une classification morphologique de la forme de cet acromion qui est souvent reprise dans l’explication des conflits d’épaule.
Il est classiquement admis que la forme de l’acromion va jouer sur le risque de blessure de la coiffe des rotateurs. En effet, on considère, qu’un individu ayant un acromion de type 2 ou 3 aura plus de risques de développer des atteintes de la coiffe des rotateurs et donc des douleurs.
Cependant il faut noter deux choses :
- Des personnes ayant un acromion courbe (type 2) ou en crochet (type 3) peuvent
être entièrement asymptomatiques - Il n’y a pas d’association significative entre la forme acromiale et la pathologie de
la coiffe des rotateurs chez les personnes de plus de 50 ans
Les études nous expliquent qu’un acromion de type 2 ou 3 peut être la conséquence d’un processus dégénératif associé à l’atteinte de la coiffe des rotateurs, plus qu’à une variation morphologique (même si celle-ci n’est pas encore écartée complètement).
Par ailleurs, des études 3D concluent que le conflit osseux par n’importe quelle partie de l’acromion ne conduit pas au syndrome de conflit sous-acromial. Ces études montre qu’il n’y a pas de continuum entre les caractéristiques morphologiques de l’acromion et la progression vers la déchirure, ce qui va une nouvelle fois dans le sens que le conflit osseux n’est pas le principal responsable des déchirures de la coiffe des rotateurs.
3.3 Retour sur le ligament coraco-acromial [1,4]
Le ligament coraco-acromial a une forme de trapèze avec une zone d’insertion plus petite du côté acromial que du côté coracoïdien. Il est mis en tension lors de l’élévation du bras, et a pour rôle d’empêcher la migration supérieure de la tête humérale. Du fait de son insertion plus petite du côté de l’acromion, lors de sa mise en tension il va y avoir plus de tension au niveau de l’acromion qu’au niveau du processus coracoïde.
Une autre explication de la forme de l’acromion : En dehors de l’explication morphologique, il peut y avoir une explication dégénérative, comme je l’ai mentionné plus haut.
En effet, lors d’une tension chronique sur le ligament coraco-acromial, pouvant résulter d’une coiffe des rotateurs dans l’incapacité d’arrêter la migration supérieure de la tête humérale lors de l’élévation du bras, il peut y avoir une déformation de l’acromion formant ainsi un acromion courbe ou en crochet. Ce que l’on pensait être une cause de l’atteinte de la coiffe des rotateurs, est en réalité la conséquence d’une coiffe qui ne joue plus son rôle.
Le lien entre ligament coraco-acromial et douleur :
De plus, il a été mis en évidence la présence de terminaisons nerveuses libres et une néovascularisation dans le ligament coraco-acromial, ce qui suggère qu’il puisse être une source potentielle de symptômes douloureux.
Les tendons de la coiffe des rotateurs ont peu de fibres nerveuses. Les mécanorécepteurs et les terminaisons nerveuses libres se trouvent dans les ligaments gléno-huméraux supérieur, moyen, inférieur et postérieur. On les trouve également dans les ligaments coraco-claviculaires et coraco-acromiaux. Par ailleurs, seule la moitié extérieure du labrum glénoïde présente des terminaisons nerveuses.
3.4 Retour sur la bourse sous-acromiale [1,2]
Il existe de nombreuses bourses au niveau de l’épaule, qui ont pour rôle d’assurer le glissement des structures afin que la mobilité de l’épaule se fasse correctement. Celle qui va nous intéresser ici, est la bourse sous-acromiale qui sépare l’arc coraco-acromial et le deltoïde au-dessus, et les tendons de la coiffe des rotateurs en dessous. Elle a pour rôle de réduire la friction entre ces structures pendant le mouvement.
Elle est innervée en avant par le nerf pectoral latéral et en arrière par le nerf suprascapulaire. Elle possède des mécanorécepteurs et des terminaisons nerveuses libres (Ad et C) ce qui suggèrent qu’elle joue un rôle dans la proprioception et la nociception.
Le lien entre bourse sous-acromiale et douleur :
Elle joue un rôle important dans les douleurs d’épaule, car on y retrouve un grand nombre de terminaisons nerveuses libres. En effet, des scores plus élevés de douleur à l’épaule ont été rapportés par ceux qui avaient des concentrations plus élevées de cytokine interleukine-1beta et de neuropeptide, substance P, dans leur bourse. Il faut noter, que les infiltrations de la bourse réduisent la douleur tandis que les injections ciblant d’autres structures augmentent ou ne changent pas la douleur.
3.5 Retour sur l’espace sous acromial [4,5,6]
La variation de l’espace sous-acromial lors de l’élévation du bras :
L’espace sous acromial est l’espace qui sépare l’acromion de la tête humérale. Dans le cas d’un conflit, il est admis que cet espace est réduit ce qui va causer une irritation des structures comprises dans cet espace. Généralement, on associe un arc douloureux entre 70° et 120° d’élévation humérothoracique à la compression des structures sous-acromiales car ça serait le moment où la distance sous acromiale serait la plus faible.
Cependant, des études nous montrent que la plus petite distance entre l’insertion du tendon de la coiffe des rotateurs et l’arc coraco-acromial se produit entre 40° et 75° d’élévation humérothoracique, donc dans des secteurs bien plus bas que ce que l’on peut penser. Chez la plupart des individus, la coiffe des rotateurs est passée en dessous de l’acromion et n’est plus en mesure d’être comprimée à 90° d’élévation humérothoracique. De plus, certaines études ont montré que la distance acromio-humérale peut continuer à diminuer même après que la coiffe des rotateurs soit déjà passée sous l’acromion latéral et qu’elle n’est plus en mesure d’être comprimée.
Par ailleurs, comme je vous l’ai dit précédemment, le contact entre la coiffe des rotateurs et l’arc coraco-acromial peut se produire même chez les individus asymptomatiques.
L’espace sous acromial et le taux d’occupation :
Maintenant, nous allons parler de la taille de l’espace sous-acromial et de son potentiel rôle dans les douleurs d’épaule. En effet, en général, on pense que plus cet espace est petit, plus le risque de conflit et donc de douleur sera important.
Cependant, contrairement à ce que l’on pourrait penser, il n’existe pas de relation entre la taille de l’espace sous-acromial et les douleurs d’épaule. En effet, une revue systématique n’a pas démontré de différence entre la distance acromio-humérale, mesurée à 0°, 45° et 60° de l’abduction de l’épaule, entre les participants ayant un syndrome douloureux sous-acromial et les témoins n’ayant pas de douleur à l’épaule. Ce résultat était cohérent à la fois dans la population sportive et dans la population générale.
Une étude à même montrer que l’espace sous-acromiale était plus grand chez les personnes ayant des douleurs d’épaule, et que cette augmentation de l’espace sous acromial était associé à une augmentation de l’épaisseur du supra-épineux.
Cependant, le taux d’occupation (représente la place que prend le tendon du supra-épineux dans l’espace sous acromial), mesuré à 0° de l’abduction de l’épaule, était légèrement plus élevé chez les participants atteints de syndrome douloureux sous-acromial que chez les témoins ne souffrant pas de douleur à l’épaule. Il se peut donc que les tissus de l’espace sous-acromial puissent être importants dans les syndromes douloureux sous-acromiaux. Cependant, ce résultat doit être interprété avec prudence car la différence de groupe moyenne pour le taux d’occupation était d’environ 5 %.
4. Conclusion [1,2,7]
Au vu des résultats de ce que je viens de vous présenter, il semble que la compression externe soit insuffisante pour provoquer une pathologie. Il semblerait donc que l’atteinte de la coiffe des rotateurs soit un mécanisme de tendinopathie, et que les contraintes externes puissent augmenter les symptômes mais ne soient pas la cause primaire. Par ailleurs, la douleur proviendrait davantage de la bourse sous-acromiale et des ligaments, et non des tendons. Comme il existe peu de preuves pour un modèle de conflit acromial, un nom plus approprié peut être syndrome douloureux sous-acromial, syndrome de douleur antéro-latérale d’épaule ou encore atteinte de la coiffe des rotateurs.
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BIBLIOGRAPHIE
[1] Lewis JS. Subacromial impingement syndrome: a musculoskeletal condition or a clinical illusion ?. Narrative Review. Physical Therapy Reviews. Volume 16, 2011 – Issue 5. Pages 388-398. [2] Dhillon KS. Subacromial Impingement Syndrome of the Shoulder: A Musculoskeletal Disorder or a Medical Myth ?. November 2019. Malaysian Orthopaedic Journal 13(3):1-7 [3] Shoulder impingement: objective 3D shape analysis of acromial morphologic features. Radiology. 2006 May;239(2):497-505.Shoulder kinematics impact subacromial proximities: a review of the literature. Braz J Phys Ther. 2020 May-Jun; 24(3): 219–230.
[5] No relationship between the acromiohumeral distance and pain in adults with subacromial pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. Sci rep. 2020 Nov 26;10(1):20611. [6]Acromiohumeral distance and supraspinatus tendon thickness in people with shoulder impingement syndrome compared to asymptomatic age and gender-matched participants: a case control study. BMC Musculoskeletal Disorders.2021 Dec 1;22(1):1004. [7] McFarland EG, Maffulli N, Del Buono A, Murrell GAC, Garzon-Muvdi J, Petersen SA. Impingement is not impingement: the case for calling it “Rotator Cuff Disease”. Muscles Ligaments Tendons J. 2013 Jul-Sep; 3(3): 196–200.
