Dans cette nouvelle série d’articles, je vais vous présenter des concepts ou des principes qui sont classiquement considérés comme vrais, et qui sont populaires et intuitifs. En général, ils ont été décrits depuis longtemps et sont très ancrés dans les esprits. Cependant, la plupart d’entre eux ont été décrits il y a longtemps et ont donc besoin d’être remis en question et d’être actualisés grâce à la littérature scientifique.
Pour commencer cette série, je vais vous présenter le « syndrome du piriforme ».
1. Description [1]
Le syndrome du piriforme a été décrit en 1928 comme une forme de compression du nerf sciatique provoquant des douleurs dans la fesse et aux ischio-jambiers. Les descriptions originales de ce syndrome décrivent des symptômes nerveux. Cependant, plus récemment, le terme est parfois utilisé de manière non spécifique pour définir des douleurs aux fesses et aux ischio-jambiers, sans signes neurologiques associés.
2. Retour sur l’anatomie de la région glutéale
Pour comprendre la difficulté à déterminer la structure qui provoque la douleur, il faut revenir sur l’anatomie de la région glutéale.
Les limites de l’espace fessier profond sont définies :
- En arrière, par le grand fessier
- En avant, par la corne postérieure de l’acétabulum, la capsule articulaire de la hanche et le fémur
- En dehors, par la lèvre latérale de la ligne âpre et le sommet de la lèvre latéral de la ligne âpre
- En dedans, par le ligament sacrotubéral et le fascia falciforme
- En haut, par le bord inférieur de l’échancrure sciatique
- En bas, par l’origine proximale des ischions à la tubérosité ischiatique
2.1. Les nerfs [1,2]
On comprend avec cette planche, que d’autres nerfs peuvent être compressés ou à l’origine de douleurs :
- Le nerf glutéal supérieur (L4, L5, S1). C’est un nerf moteur innervant le tenseur du fascia lata, le moyen glutéal et le petit glutéal
- Le nerf glutéal inférieur (L5, S1, S2). C’est un nerf moteur innervant le grand glutéal
Ces deux nerfs peuvent donner des douleurs au niveau de la fesse.
- Le nerf cutané postérieur de la cuisse (S2, S3). C’est un nerf sensitif qui innerve la face postérieure de la cuisse.
Ce nerf peut donner des douleurs au niveau des ischio-jambiers.
2.2 Les éléments compressifs du nerf sciatique [1,2,3]
Par ailleurs, dans le cas où le nerf sciatique est compressé, il peut y avoir plusieurs coupables :
- Le piriforme
- Les muscles fessiers
- La zone entre l’insertion proximale des ischio-jambiers et le carré-fémoral
- Le complexe jumeaux (supérieur et inférieur)-obturateur interne
- Un conflit entre le bord latéral de la tubérosité ischiatique et le petit trochanter…
A savoir : Après une lésion myo-aponévrotique des ischio-jambiers, il peut y avoir une fibrose entre les ischio-jambiers et le nerf sciatique. De plus, dans le cas d’une tendinopathie proximale du semi-membraneux, il peut y avoir une fibrose interposée entre le tendon du semi-membraneux et le nerf sciatique…
On comprend bien ici, que le terme syndrome du piriforme peut inclure bien d’autres problèmes. Désormais, le terme utilisé est un terme plus global : syndrome fessier profond.
J’ai volontairement mis de côté d’autres causes possibles pour ne pas compliquer l’article.
3. Petit point sur le piriforme
3.1 Rappels anatomiques
Le piriforme s’insère de la face antérieure du sacrum au niveau de S2, S3 et S4 à la face supérieure du grand trochanter.
Il a pour rôles :
- La rotation latérale de hanche,
- L’abduction de hanche (dépendant du degrès de flexion de la hanche)
- Le contrôle de l’extension de hanche
- La compression de l’articulation sacro-iliaque
- De ligament actif
Pour aller plus loin dans l’anatomie : https://mickaelclement.com/anatomie-et-biomecanique/pelvi-trochanteriens-regulateurs-bassin/
3.2 Les variations anatomiques
Il existe des variations anatomiques de la relation entre le piriforme et le nerf sciatique :
Le type A représente 87 % de la population.
Le type B représente 13 % de la population.
Les autres types sont beaucoup moins courants.
3.3 Les rapports anatomiques du piriforme [4]
Le piriforme possède de nombreux rapports anatomiques :
- Dans sa partie pubienne, le piriforme est en relation par sa face antérieure avec le rectum, le plexus sacré et les branches internes des vaisseaux iliaques.
- Dans sa partie extrapubienne, sa face antérieure est en contact avec la partie postérieure de l’ischion et la partie postérieure de la capsule de l’articulation coxo-fémorale. Sa face postérieure est en relation avec le muscle grand fessier. Son bord supérieur est en contact avec le muscle moyen fessier et son bord inférieur avec le muscle obturateur interne.
En quittant le pubis, le piriforme délimite 2 foramens :
- le foramen supra-piriforme, entre la grande échancrure sciatique et le muscle, où passe le nerf glutéal supérieur et le vaisseau glutéal supérieur
- le foramen infra-piriforme, limité en bas en en arrière par la grande échancrure sciatique, où passe le nerf sciatique, le nerf glutéal inférieur, le vaisseau glutéal inférieur et le plexus pudendal.
3.4 La palpation du piriforme
Pour palper le piriforme il faut repérer :
- L’EIPS (épine iliaque poster-supérieure)
- Le coccyx
- Le grand trochanter
Ensuite, on se place à mi-distance de l’EIPS et du coccyx et on rejoint en ligne droite le grand trochanter. Le piriforme se situe sur cette ligne, sachant qu’il fait entre 2 et 3 travers de doigts d’épaisseur.
Pour aller plus loin :
Dans un futur article, j’irai plus loin et vous montrerai que le syndrome du piriforme est clairement discutable, voir n’existe pas !
Vidéo YouTube :
BIBLIOGRAPHIE
[1] McCrory P. The « piriformis syndrome »–myth or reality? Sports Med. 2001 Aug;35(4):209-10. Martin HD,1 Reddy [2] M, Gómez-Hoyos J. Deep gluteal syndrome. J Hip Preserv Surg. 2015 Jul; 2(2): 99–107. Carro LP, Moises Hernando [3] MF, Cerezal L, Navarro IS , Fernandez AA 1, Castillo AO. Deep gluteal space problems: piriformis syndrome, ischiofemoral impingement and sciatic nerve release. Muscles Ligaments Tendons J. 2016 Dec 21;6(3):384-396 [4] Güvençer M, Akyer P, Iyem C, Tetik S, Naderi S. Anatomic considerations and the relationship between the piriformis muscle and the sciatic nerve. Surg Radiol Anat 2008;30:467–74
