Les douleurs interscapulaires sont fréquentes et peuvent être très gênantes si elles persistent. En général, elles sont associées aux rhomboïdes. Cependant, il existe de nombreuses structures qui peuvent être responsables de ces douleurs et nous allons voir que souvent, les rhomboïdes n’en sont pas la cause la plus courante. Dans cet article, je vais donc vous présenter les différentes origines possibles de ces douleurs.
J’ai volontairement mis de côté l’origine cervicale pour mieux la traiter plus tard.
1. Le disque intervertébral [1]
Le disque intervertébral au niveau thoracique est bien moins étudié que le disque lombaire ou cervical. Cependant, on sait qu’on peut retrouver des lésions discales au niveau du rachis thoracique, avec environ 50 à 75 % des hernies discales qui se produisent entre les niveaux T8 et L1. Cela étant dû notamment à la plus grande mobilité du rachis thoracique à ce niveau et à la faiblesse du ligament longitudinal postérieur.
2. Les structures articulaires
Tout comme le disque, les articulations du rachis thoracique ne sont pas aussi étudiées que celles au niveau du rachis lombaire ou cervical. Cependant, certaines études peuvent nous apprendre des choses intéressantes.
a) Les processus articulaires postérieurs des vertèbres thoraciques [2]
La littérature concernant les pathologies articulaires postérieures des vertèbres thoraciques n’est pas très étendue, mais il existe quand même une cartographie des douleurs référées qu’elles peuvent provoquer.
b) Les articulations costo-transversaires [3]
Comme pour les processus articulaires postérieurs, les atteintes des articulations costo-transersaires peuvent aussi donner des douleurs interscapulaires.
2. Les muscles [4,5]
Dans cette partie je vais vous présenter les muscles pouvant donner des douleurs au niveau interscapulaire, notamment en utilisant la cartographie des trigger points.
a) Le trapèze inférieur et moyen
b) Le petit dentelé postéro-supérieur
c) Les scalènes
d) L’élévateur de la scapula
e) Les rhomboïdes
Il existe donc bien d’autres muscles pouvant être responsables de douleurs interscapulaires, et il ne faut pas partir du principe que ce sont eux les responsables.
f) Le dentelé antérieur
Dans le cas où les rhomboïdes sont en cause, le dentelé antérieur est un muscle à traiter dans le même temps, et si le dentelé antérieur est source de douleurs, il faudra traiter les rhomboïdes.En effet, le dentelé antérieur est un antagoniste des rhomboïdes sur plusieurs mouvements, comme le montre ce tableau :
De plus, il existe une continuité myofasciale entre les rhomboïdes et le dentelé antérieur, ce qui peut expliquer qu’une dysfonction de l’un puisse générer des dysfonctions de l’autre.
A savoir : Il existe d’autres muscles qui peuvent donner des douleurs dans cette région : l’infra-épineux, le supra-épineux, le grand dorsal… Ceux-ci sont cependant d’avantage responsables de douleurs d’épaule.
3. Les structures nerveuses [6-11]
Certains nerfs peuvent aussi être à l’origine de douleurs interscapulaires, notamment le nerf accessoire, les rameux cutanés dorsaux des nerfs spinaux thoraciques et celui qui va nous intéresser ici, le nerf dorsal de la scapula.
J’ai décidé de vous parler de ce nerf car même si son atteinte est rare, elle est sous-évaluée dans les douleurs d’épaule et du cou. Certains auteurs recommandent même d’évaluer systématiquement l’atteinte de ce nerf dans tous les cas de douleurs interscapulaires unilatérales et de considérer l’atteinte du nerf dorsal de la scapula comme un contributeur potentiel de douleur thoracique supérieure à moyenne.
a) L’anatomie du nerf dorsal de la scapula
Il est issu de C5, avec des contributions occasionnelles de C4 à T1, et appartient au plexus brachial. Il apparaît dans le triangle cervical postérieur, au plus profond de l’aponévrose prévertébrale, et perce le muscle scalène moyen. Il se déplace ensuite vers le bas, l’arrière et le dehors, sur les côtes entre le scalène postérieur et le petit dentelé postero-supérieur. Puis, le nerf passe sous l’élévateur de la scapula et devient ensuite plus superficiel, au niveau du grand rhomboïde et du petit rhomboïde. Il se déplace le long du bord médial de la scapula jusqu’à la pointe de la scapula.
Comme toutes les structures, il existe des variations anatomiques individuelles. La plus commune étant la première. :
b) Les fonctions du nerf dorsal de la scapula
Il est essentiellement moteur et innerve le petit et le grand rhomboïde, mais aussi de manière inconstante l’élévateur de la scapula et de manière rare le petit dentelé postéro-supérieur. Certains auteurs lui confèrent un rôle sensitif au niveau d’une petite zone de peau au niveau des cinquième et sixième vertèbres thoraciques.
c) Les lieux de compression
Il existe 3 sites de compression du nerf dorsal de la scapula :
- Au moment de son passage dans le scalène moyen par hypertrophie de celui-ci. Par ailleurs, il est à noter qu’il peut y avoir la présence de tissu tendineux au bord inférieur du scalène moyen, qui selon certains auteurs, est le principal facteur responsable de la compression. C’est le principal lieu de compression décrit.
- Au niveau des rhomboïdes, par la présence de trigger points. Sachant que la présence de trigger points peut aussi être une conséquence de son atteinte.
- Au niveau de l’élévateur de la scapula dans de plus rares cas.
A savoir : La compression au niveau du scalène moyen est la principale origine d’atteinte décrite. Mais son atteinte peut aussi être due à un étirement aigu ou prolongé.
d) Les facteurs de risque
Il existe des facteurs de risques intrinsèques et extrinsèques.
Les variations anatomiques :
- La présence de tissu tendineux au niveau du scalène moyen
- La présence d’un tendon accessoire de l’élévateur de la scapula qui s’insère sur les rhomboïdes ou sur le petit dentelé postéro-supérieur
La pratique sportive et la posture :
- Les sports overhead (sport de lancer avec armé du bras, soulevé de poids au-dessus de la tête…), ont été identifiés comme une cause de compression
- Un déséquilibre entre les muscles rotateurs latéraux et médiaux de l’épaule
- Une articulation acromio-claviculaire instable
- Une position affaissée, épaule en avant et tête en avant
- Un dysfonctionnement sacro-iliaque…
e) Les symptômes
Les symptômes lors d’une atteinte du nerf dorsal de la scapula peuvent être très variables, mais on retrouve le plus souvent une douleur interscapulaire, une douleur à l’épaule et au bras, une faiblesse de l’abduction du bras et/ou une scapula alata. Les personnes atteintes peuvent également se plaindre de douleurs aiguës, lancinantes, brûlantes ou de type coup de couteau au niveau du bord médial de la scapula, de douleurs latérales au bras et à l’avant-bras, ainsi que de douleurs au cou et au dos et d’un sentiment de « traction » à l’épaule. Il peut aussi y avoir une sensation de démangeaison dans la région interscapulaire homo-latérale.
f) La reproduction des symptômes
Le nerf étant la plupart du temps compressé aux deux tiers inférieurs des scalènes moyens, la rotation homolatérale ou l’extension du cou peuvent reproduire ou exacerber les symptômes. La douleur augmente avec les mouvements provocatifs (notamment une extension d’épaule de manière lente en partant d’une position de flexion d’épaule) et diminue avec la compression manuelle de l’omoplate sur la paroi thoracique. Les deux tiers inférieurs du muscle scalène sont en général sensibles à la palpation, qui peut reproduire la douleur dans le bras. Les patients auront souvent une posture tête en avant ainsi qu’une possible inclinaison et rotation controlatérale du cou pour diminuer la tension des scalènes.
g) Comparaison avec d’autres atteintes nerveuses et autres pathologies
L’atteinte du nerf dorsal de la scapula peut être confondue avec d’autres atteintes nerveuses, notamment celle du nerf accessoire ou du nerf long thoracique. Je vous mets donc un tableau qui vous permettra de différencier ces différentes atteintes.
| Nerf atteint | Muscles impliqués | Type de scapula alata | Manœuvre provocatrice |
| Nerf long thoracique | Dentelé antérieur | Décollement du bord médial de la scapula | Wall push up |
| Nerf accessoire | Trapèze | Décollement du bord médial de la scapula + épaule tombante | Abduction d’épaule avec résistance ou rotation latérale |
| Nerf dorsal de la scapula | Rhomboïdes et élévateur de scapula | Décollement du bord médial de la scapula + scapula décalée en latéral | Extension d’épaule lente à partir d’une position d’élévation |
h) Critères d’identification d’une atteinte du nerf dorsal de la scapula
Les 6 critères pour valider une atteinte du nerf dorsal de la scapula :
- Communément observé chez les femmes de 30-40 ans
- Pas d’arthrite au niveau de l’épaule ou de spondylose cervicale
- Pas de modification visible à la radiographie, excepté une possible élongation des processus transverses des vertèbres cervicales inférieures
- Sensibilité évidente de la partie moyenne du bord postérieur du SCOM et de chaque côté des vertèbre T3/T4, pouvant être temporairement soulagée par une injection locale d’anesthésique
- Discrets symptômes d’atteinte du plexus brachial, tels que des changements de sensibilité sur le bord ulnaire de l’avant-bras
3. Conclusion
Il existe donc beaucoup de structures pouvant provoquer des douleurs interscapulaires. On comprend aussi qu’il faut des connaissances en anatomie dès que l’on veut traiter des douleurs de la meilleure manière. Evidemment, le moyen le plus simple de connaître la structure à l’origine de la douleur est de faire un bilan de ces différentes structures.
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BIBLIOGRAPHIE
[1] Thoracic disk disease: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. May-Jun 2000;8(3):159-69. [2] Patterns of pain induced by distending the thoracic zygapophyseal joints. Reg Anesth. Jul-Aug 1997;22(4):332-6. [3] Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Thoracic costotransverse joint pain patterns: a study in normal volunteers. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Oct 15;9:140. [4] Donnelly J, de las Peñas CF, Finnegan M, Freeman J. Travell, Simons & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction – The Trigger Point Manual. 3ème édition. Philadelphia. Wolters Kluwer; 2019. [5] Myers WT. Anatomy Trains : Myofascial meridians for manual and movement therapist. 3ème édition. Churchill Livingstone Elsevier ; 2014. [6] Trescot AM. Dorsal Scapular Nerve Entrapment. Peripheral Nerve Entrapments (pp.315-324). January 2016. [7] Muir B. Dorsal scapular nerve neuropathy: a narrative review of the literature. J Can Chiropr Assoc. 2017 Aug;61(2):128-144. [8] Role of dorsal scapular nerve entrapment in unilateral interscapular pain. Phys Med Rehabil. 2013 Jun;94(6):1118-25. [9] Dorsal scapular nerve injury after trigger point injection into the rhomboid major muscle: A case report. Case Reports. J Back. Musculoskeletal Rehabil. 2018 Feb 6;31(1):211-214. [10] Anatomical variants of dorsal scapular nerve in relation to the middle scalene muscle in Japanese population. Observational Study. Medicine (Baltimore). 2018 Nov;97(47):e13349.
